| あなたのお名前(本名)：＊ |
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| フリガナ：＊ |
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| メールアドレス：＊ |
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| メールアドレス(確認用)：＊ |
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| 占い師の先生：＊ |
先生 |
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| 前世占い <質問事項> |
＊ 詳しくご記入いただくことで、より深い霊視に入ることができます。
なるべく空欄のないよう、全ての項目にご記入くださいますようお願い致します。 |
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| 生年月日：＊ |
年
月
日
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| 年齢：＊ |
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| 性別：＊ |
男性 女性 |
| 現在の居住地：＊ |
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| 職業：＊ |
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| 血液型： |
型 |
| 趣味： |
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| 特技： |
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| Q1.最近よく見る夢は？ また子供の頃よく見た夢は？ |
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| Q2.子供の頃になりたかった職業は？ |
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| Q3.現在までに鮮明に記憶している出来事は？ |
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| Q4.今までで一番つらかった事は？ また嬉しかったことは？ |
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| Q5.どんな時（事柄）に怒りを覚えますか？ |
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| Q6.どんな時（事柄）に喜びや生きがいを感じますか？ |
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| Q7.好きな言葉・座右の銘は？ |
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| Q8.一番、失いたくないものは？ |
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| Q9.離れ孤島に、たった一つ持っていけるとしたら？ |
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| Q10.今日が地球最期の日、なにをしますか？ |
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| Q11.病気ではないのに、体の部位に痛みや異常感がありますか？ |
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| Q12.人生の転機は？ |
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| Q13.あなたの性格を簡単に言うと？ |
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| Q14.不思議な体験を教えてください。 |
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| Q15.もう一度生まれてくるとしたら、何になりたい？ |
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| Q16.訳もないのに懐かしさを覚える人・物・場所・事柄は？ |
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| Q17.訳もないのに嫌いな人・物・場所・事柄は？ |
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| Q18.体験していないのに覚えている、行ったことがある思い出は？ |
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| Q19.力をぬいて瞑想してください。今どこにいますか？ |
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| Q20.その他、気になる事がありましたらご記入ください。 |
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| お友達からの紹介ですか？＊ |
はい いいえ お友達紹介割引きとは？ |
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「はい」とお答えの場合のみ： |
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| 紹介してくれた方の氏名： |
（例：鈴木 花子） |
| 紹介コードナンバー： |
（例：AB12345） |
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| 今回のお申し込みは： |
はじめて 2回目以降 |
| お振込み名義人：＊ |
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| 前世占いのご相談内容： |
あなたが、ご自分の前世を知りたいと思われた理由をお聞かせください。
特に気がかりな事がある場合は、合わせてご記入ください。 |
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